טיפולים

אבחנה וטיפול: האבחנה מתבססת על הדגמה של הידבקויות תוך רחמיות על ידי היסטרוסקופיה אבחנתית. במידה ויש חשד להידבקויות בצילום רחם (HSG) או הידרוסונוגרפיה, נשים מופנות להיסטרוסקופיה אבחנתית על מנת לאמת את האבחנה. טיפול שגרתי להידבקויות תוך רחמיות הוא היסטרוסקופיה ניתוחית והפרדת הדבקויות.

מטרת הניתוח היא להחזיר את גודלו וצורתו התקינה של חלל הרחם, וכן תפקוד רירית הרחם והפוריות. הליך זה מתחיל על ידי הצבת היסטרוסקופ בפתח החיצוני של צוואר הרחם ועם החדרתו לכיוון חלל הרחם מתבצעת הפרדת הידבקויות על ידי מכשיר חד. המטרה היא שחזור האנטומיה הנורמלית. הליך זה יכול להתבצע באמצעות סכין חשמלית או מספריים. לאחר הניתוח חשוב לנסות להקטין את הסיכון של היווצרות הידבקויות מחדש. גישה אחת היא ליטול אסטרוגן במינון גבוה אחרי הניתוח בכדי לקדם צמיחה מחודשת של רירית הרחם, המלצה נוספת הינה לבצע אבחון היסטרוסקופי סדרתי החל מ 3-4 שבועות לאחר הפרדת ההידבקויות הראשונית.

הסיבה לכך מקורה בעובדה שאם מתרחשת היווצרות של הידבקויות חדשות הן יכולות להיות מופרדות בקלות עם ההיסטרוסקופיה האבחנתית בביקורת. גישה נוספת היא השארה של צנתר (קטטר ע"ש פולי) עם בלון מנופח כ- 5 סמ"ק או החדרת התקן מניעה תוך רחמי לתוך חלל הרחם מיד לאחר ההפרדת ההידבקויות והוצאתם מאוחר יותר.

דימומים: הכמות הממוצעת של איבוד דם בזמן הווסת הינה 35-40 מ"ל בכל מחזור, אבל טווח ימי הדימום הוא רחב. הביטוי Menorrhagia (מנורגיה) מתייחס לאובדן דם וסתי יותר מ 80 מ"ל. מאחר שקשה לכמת את אובדן דם הוסת בקביעה קלינית, האבחנה של menorrhagia מתבססת בעיקר על ההיסטוריה של המטופלת, נפח דם מופרז או משך הדימום.

לרוב הנשים עם דימום רחמי כבד דרוש טיפול רפואי אשר יכול להיות מנוהל על בסיס תרופתי כרוני. אולם מדי פעם, הרחם מציג דימום חמור מספיק כדי לדרוש הערכה וטיפול רפואי מיידי. ולכן חולות שיציבות מבחינת לחץ הדם, הדופק וכיוב' (מצב המוגדר רפואית כיציבות המודינמית) אפשר להעריך ולטפל באופן אמבולטורי. בזמן שעבור נשים לא יציבות מבחינה המודינמית עם אנמיה המקשה את תיפקודן (סימפטומטית) או עם דימום פעיל, יש לטפל במסגרת אשפוז.

השכיחות וההשפעה: כ 5% מהנשים בין הגילאים 30 ו 49 שנים פונות לייעוץ עם רופא בשל menorrhagia. אנמיה מחוסר ברזל מתפתחת ברוב המקרים. איכות החיים עשויה להיות מושפעת; ישנן אף נשים המשנות את פעילויותן היומיומיות (כגון היעדרות מעבודה וחוסר תיפקוד מלא) בגלל דימום רחמי מוגזם.

סיבה: האטיולוגיה (סיבה) משתנה בהתאם לקבוצת הגיל של המטופלת.

Menorrhagia בקרב נשים לפני גיל המעבר היא בדרך כלל עקב עיוות במיבנה רירית הרחם. שרירנים מהווים סיבה נפוצה. הסיבות השכיחות אחרות כוללות פוליפים ברירית הרחם, אדנומיוזיס, או נוכחות התקן תוך רחמי. דימום שמופיע לסירוגין כמו בהיעדר ביוץ, ואנדומטריטיס הם נפוצים פחות. גדילת יתר (היפרפלזיה) של רירית הרחם או סרטן רירית הרחם הם נדירים אבל יש תמיד לזכור ולשלול אפשרות זו.

בקרב נשים סביב גיל המעבר המנורגיה יכולה להיות תוצאה של מחזורים ללא ביוץ. החוסר הורמון הפרוגסטרון בתקופת מעבר זו עלולה להוביל לתקופות ממושכות של חשיפה להורמון האסטרוגן ללא האפקט הנוגד והמאזן של הפרוגסטרון. ייצור אסטרוגן כרוני ללא התנגדות על ידי ייצור פרוגסטרון בכמות נאותה מאפשרת המשך התפשטות וגדילה לא מבוקרת של רירית הרחם.

בסופו של דבר רירית הרחם מעובה עוברת נשירה שאינה אחידה וכך דימום לא סדיר שבדרך כלל, ממושך וכבד. חשוב להדגיש שהיפרפלזיה או סרטן רירית הרחם עשוי להיות נוכחת.

טיפול רפואי:

1. הטיפול הרפואי כולל תרופות נוגדות דלקת, טיפול הורמונלי (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון במינונים שונים) ו הקסקפרון (hexakapron). הקסקפרון הוא הטיפול הנפוץ ביותר. מדובר בתכשיר הפועל על מנגנון קרישת הדם (חוסם את המעבר מפלסמינוגן לפלסמין) כאשר המינון המקובל הוא של 1 גר' שלוש פעמים ביום. משפיע בתוך שעתיים עד שלוש שעות מהנטילה. אם יעיל, ניתן לחזור על טיפול בכל מנורגיה וסתית. תופעות לוואי של הקסקפרון כוללות בחילה, סחרחורת ושלשול.
2. התקן תוך רחמי (מירנה) המפריש חומר בעל פעילות הורמונלית דמויית פרוגסטרון Levonorgestrel. הכנסת התקן תוך רחמי מפחיתה את אובדן הדם הוסתי. הדפוס השכיח ביותר בשלושה חודשים הראשונים לאחר ההכנסה לנשים עם מנורגיה היא הכתמה דמית, ואחרי שישה חודשים, לרוב המטופלות יש אל וסת או וסת המופיע בפירקי זמן ממושכים. התקן המשחרר Levonorgestrel- הינו טיפול רפואי יעיל ב menorrhagia, משפר את איכות החיים באופן משמעותי. תופעות לוואי לטווח הקצר קשורות לדימום לא סדיר (הנפוץ ביותר). טיפול זה מקובל בדימומים אשר מקורם חוסר שווי משקל הורמונלי.
3. שחרור הורמון אגוניסט לגונדוטרופינים (GnRH analogs) מסוגל לגרום למצב המדמה את גיל המעבר אצל נשים לפני הגיען לגיל זה ובאופן המוביל להעדר וסת. יש, עם זאת, מספר חסרונות וצורך להגביל את השימוש של התרופות הללו לטיפול במנורגיה כרונית. אלה כוללים את העלות הגבוהה, את הצורך באסטרוגן אם השימוש מעבר לשלושה חודשים, תופעות כגון גלי חום והחזרת אובדן דם הוסת לרמות של טרם הטיפול כאשר התרופה מופסקת.

טיפולים כירורגיים:

א. הרס (אבלציה) של רירית הרחם – אבלציית רירית הרחם היא טיפול יעיל של מנורגיה חריפה. עם זאת, הליך זה אינו מומלץ לנשים אשר לא השלימו את תכניות הילודה שלהן. אבלציה של רירית הרחם היא אלטרנטיבה לניתוח כריתת רחם שמרנית כאשר הטיפול הרפואי נכשל או לנשים שאינם רוצות להתחייב לטיפול רפואי לטווח ארוך.

ב. כריתת רחם – כריתת רחם הוא הטיפול המוחלט למנורגיה. להליך זה יש שיעור גבוה של שביעות רצון המטופלת כי זה מרפא באופן מוחלט, התהליך מבוצע לעתים קרובות לאחר ניהול רפואי שנכשל, אינו קשור לתופעות לוואי הקשורות לתרופות ואינו דורש הליכים ממושכים חוזרים או מעקב. ניתן לבצע היום כריתת רחם שלמה או תת שלמה (לא כולל צואר הרחם) גם בגישה זעיר פולשנית (לפרוסקופיה).

הפלות חוזרות: אובדן הריון צעיר הינו סיבוך נפוץ למרבה הצער, של ההיריון האנושי. רוב איבודי ההיריון אינם מזוהים מפני שהם מתרחשים לפני או עם הוסת הצפוי הבא. מאלה המזוהים, 15-20% מדובר בהפלות ספונטניות או הריונות מחוץ לרחם שאובחנו לאחר שההיריון אובחן מבחינה רפואית. כ -5% של הזוגות המנסים להרות יחוו 2 הפלות רצופות, ו כ -1% של הזוגות יש 3 או יותר הפלות רצופות.

אתיולוגיה (סיבה):

• גורם גנטי
• גורם חיסוני (אוטואימוני)
• גורם אנטומי מומי רחם מולריאנים – מחיצה רחמית- המום הנפוץ ביותר הקשור באובדן הריון – רחם חד קרני – רחם דו קרני חשיפה ל Diethylstilbestrol פגמים נרכשים (למשל, תסמונת אשרמן) הצרות צוואר הרחם נוכחות שרירנים נוכחות פוליפים
• סיבות זיהומיות
• גורם סביבתי עישון צריכת אלכוהול מוגברת
• הפרעות אנדוקריניות והמטולוגיות

אבחון: אפשרויות הטיפול בבעיות הפוריות ממקור נקבי תלויים בגורם, אך עשויים לכלול:

• בדיקות דם – כדי לבדוק את הרמות של הורמוני המין והביוץ.
• בדיקות אולטרסאונד – כדי לשלול את קיומו של שרירן ברחם, לזהות ציסטה שחלתית או נוזל בחצוצרה.
• צילום רחם – לשלילת בעיה חצוצרתית.
• היסטרוסקופיה – הסתכלות ישירה אל תוך חלל הרחם.
• לפרוסקופיה – הליך כירורגי בו מוכנס מכשיר אופטי דרך חתך קטן בבטן, כך ניתן להעריך את אברי הרבייה – רחם, חצוצרות ושחלות.

טיפול: אפשרויות הטיפול בבעיות הפוריות ממקור נקבי תלויים בגורם, אך עשויים לכלול:

• טיפול הורמונלי – כדי להשרות ביוץ.
• צינטור חצוצרות – הכנסת צנטר לתוך החצוצרה במקרים של חסימה.
• לפרוסקופיה – כדי להסיר או לבטל את חסימת חצוצרות, לטפל באנדומטריוזיס, הידבקויות, ציסטות בשחלות או להסיר שרירנים.
• היסטרוסקופיה – להסיר פוליפים מרירית הרחם, שרירנים, להפריד הידבקויות או לחתוך מחיצה.
• בסיוע טכנולוגיות הרבייה – כולל הפריה חוץ גופית (IVF), שם מתרחשת הפרית הביצית במעבדה ומאוחר יותר מוחזר/ים העובר/ים לרחם.